Dissertação/Tese Terapia Manual: explorando os mecanismos de ação na dor e incapacidade - PPGREAB

Resumo: A terapia manual (TM) é amplamente reconhecida como uma abordagem não farmacológica eficaz para a gestão da dor e incapacidade em condições musculoesqueléticas (MSK). Guias clínicos recomendam sua aplicação em conjunto com exercícios e educação em dor, potencializando seus efeitos. No entanto, os mecanismos de ação subjacentes aos seus benefícios clínicos permanecem pouco compreendidos. Estudos existentes frequentemente utilizam delineamentos inapropriados ou extrapolam efeitos secundários de intervenções em ensaios clínicos randomizados (RCTs) como mecanismos explicativos. Análises de mediação conduzidas em RCTs são cruciais para elucidar como as intervenções influenciam desfechos, preenchendo lacunas críticas no entendimento das respostas clínicas à TM. Mediante uma revisão sistemática prospectivamente registrada no PROSPERO, investigou-se os mecanismos de ação da TM utilizando delineamentos e análises de mediação. Entre 972 referências, apenas um RCT, o MOA trial, atendeu aos critérios de elegibilidade, evidenciando a escassez de estudos que empregam tais análises. O MOA trial examinou os efeitos da TM e do exercício em 206 pacientes com osteoartrite de joelho e quadril, utilizando modelos de equações estruturais (SEM) para analisar mediadores, tais como crenças sobre a dor e força muscular. Os resultados sugerem que crenças sobre a dor mediam significativamente os efeitos da TM na intensidade da dor, com efeito indireto estimado de -10,7 nos escores do WOMAC (intervalo de confiança de 95%; -22,3 a -0,9, enquanto a força muscular não desempenhou papel mediador. Esses achados destacam a relevância de fatores psicossociais e reforçam a perspectiva biopsicossocial, contrapondo explicações predominantemente biomecânicas. A revisão sistemática revela uma lacuna crítica na literatura: a ausência de RCTs planejados para análises de mediação. Investigações futuras devem incorporar metodologias para desvendar os mecanismos da TM, permitindo intervenções mais personalizadas. Além disso, uma melhor compreensão dos processos subjacentes pode aumentar a confiança dos pacientes na técnica, reduzindo o impacto de informações nocebo e otimizando os resultados terapêuticos. Conclui-se que a TM, embora eficaz, necessita de maior suporte metodológico para explicitar seus mecanismos de ação, abrindo caminhos para avanços na prática clínica e na gestão da dor musculoesquelética.

Abstract: Manual Therapy (MT) is widely recognized as an effective non-pharmacological approach for managing pain and disability in musculoskeletal (MSK) conditions. Clinical guidelines recommend its application in conjunction with exercise and pain education to enhance its effects. However, the underlying mechanisms of action responsible for its clinical benefits remain poorly understood. Existing studies frequently employ inappropriate designs or extrapolate secondary effects of interventions in randomized controlled trials (RCTs) as explanatory mechanisms. Mediation analyses conducted within RCTs are crucial to elucidating how interventions influence outcomes, filling critical gaps in understanding clinical responses to MT. Through a systematically registered review on PROSPERO, the mechanisms of action of MT were investigated using study designs and mediation analyses. Among 972 references, only one RCT, the MOA trial, met the eligibility criteria, highlighting the scarcity of studies employing such analyses. The MOA trial examined the effects of MT and exercise in 206 patients with knee and hip osteoarthritis, using structural equation modeling (SEM) to analyze mediators such as pain beliefs and muscle strength. The results suggest that pain beliefs significantly mediate the effects of MT on pain intensity, with an estimated indirect effect of -10.7 on WOMAC scores (95% confidence interval: -22.3 to -0.9), whereas muscle strength did not play a mediating role. These findings emphasize the relevance of psychosocial factors and reinforce the biopsychosocial perspective, challenging predominantly biomechanical explanations. The systematic review reveals a critical gap in the literature: the absence of RCTs specifically designed for mediation analyses. Future investigations should incorporate methodologies aimed at uncovering MT's mechanisms, enabling more personalized interventions. Moreover, a better understanding of the underlying processes may enhance patient confidence in the technique, reducing the impact of nocebo-related information and optimizing therapeutic outcomes. In conclusion, while MT is effective, greater methodological support is needed to elucidate its mechanisms of action, paving the way for advancements in clinical practice and the management of musculoskeletal pain.