Dissertação/Tese Erros no processo da administração de medicamentos e estratégias para minimização em um hospital de Minas Gerais - PPGSaSA

A segurança do paciente no processo de hospitalização se tornou uma grande preocupação nos diversos órgãos de saúde. É necessário buscar estratégias para evitar os erros de medicação e garantir uma assistência segura e livre de danos. O objetivo deste estudo foi analisar os erros relacionados ao processo de administração de medicamentos registrados em formulários de notificação e implementar estratégias para minimização em um hospital de Minas Gerais. Trata-se de uma pesquisa retrospectiva, quantitativa e descritiva, com levantamento de dados secundários, através de um formulário estruturado por (Monzani, 2006), em um Hospital de Minas Gerais, por meio de análise das notificações dos anos de 2017 a 2019. Os dados foram coletados em junho e julho de 2020, sendo posteriormente digitados e analisados. Foi utilizado o programa Excel 2013 e o software Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS) versão 22.0. Realizaram-se análises descritivas das variáveis, com a apresentação de frequências absolutas e relativas. A pesquisa obteve aprovação do comitê de ética em pesquisa por meio do parecer de número 4.072.842. A partir da análise dos dados foi possível demonstrar 112 erros, sendo em 2017, 06 erros (5,40%), 38 em 2018 (33,90%) e em 2019, 68 (60,70%). Destes, a categoria que mais notificou os erros foi a liga acadêmica de enfermagem, gestão e auditoria 44 (39,30%), seguidos de 29 (25,90%) enfermeiros e 20 (17,80%) técnicos de enfermagem. Os profissionais envolvidos nos erros foram 80 (71,40%) técnicos de enfermagem e quando estratificados se as notificações estavam nominais, observou-se que 106 (94,65%) não possuíam identificação e 06 (5,35%) tinham identificação do profissional que cometeu o erro. Ao analisar a ocorrência dos tipos de erros registrados na instituição, identificou-se a predominância dos erros de registro na checagem dos medicamentos 45 (40,20%), seguidos de erros de omissão 33 (29,40%). Quanto à ocorrência dos erros por turno de trabalho, 19 foram no turno matutino, correspondendo a (17%), 28 no vespertino (25%), 52 no noturno (46,40%) e 13 não houve especificações (11,60%). Ao avaliar a classe farmacológica identificou-se que 51 (42%) não havia especificações, ficando evidente a fragilidade no preenchimento do formulário de notificação, 08 (7%) foi referente a erros envolvendo antibióticos, 06 (5%) reposição hidroeletrolítica e 05 (4%) anticoagulantes. Considerando os achados da pesquisa, foram realizadas intervenções para minimização dos erros, a saber: adoção de fluxograma de administração de medicamentos, criação da Comissão de Farmácia Terapêutica e do manual de padronização de medicamentos. Dessa forma, implementar estratégias e ações buscam evitar novos erros e consequentemente aumentam a segurança dos pacientes.

Patient safety in the hospitalization process has become a major concern in the various health agencies. It is necessary to seek strategies to avoid medication errors and ensure safe and damage-free care. The aim of this study was to analyze the errors related to the process of administration of drugs registered in notification forms and to implement strategies for minimization in a hospital in Minas Gerais. This is a retrospective, quantitative and descriptive research, with secondary data collection, through a form structured by (Monzani, 2006), in a Hospital of Minas Gerais, through analysis of notifications from the years 2017 to 2019. Data were collected in June and July 2020 and later entered and analyzed. The Excel 2013 program and the Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS) version 22.0 software were used. Descriptive analyses of the variables were performed, with the presentation of absolute and relative frequencies. The research obtained approval from the research ethics committee through opinion number 4,072,842. From the data analysis it was possible to demonstrate 112 errors, being in 2017, 06 errors (5.40%), 38 in 2018 (33.90%) and in 2019, 68 (60.70%). Of these, the category that most reported the errors was the academic league of nursing, management and audit44 (39.30%), followed by 29 (25.90%) nurses and 20 (17.80%) nursing technicians. The professionals involved in the errors were 80 (71.40%) nursing technicians and when stratified if the notifications were nominal, it was observed that 106 (94.65%) had no identification and 06 (5.35%) identified with the professional who made the mistake. When analyzing the occurrence of the types of errors registered in the institution, the predominance of registration errors in the verification of medications was identified 45 (40.20%), followed by omission errors 33 (29.40%). Regarding the occurrence of errors per shift, 19 were in the morning shift, corresponding to (17%), 28 in the afternoon (25%), 52 in the night shift (46.40%) and 13 there were no specifications (11.60%). When evaluating the pharmacological class, it was identified that 51 (42%) there were no specifications, and it was evident the fragility in filling out the notification form, 08 (7%) was related to errors involving antibiotics, 06 (5%) hydro electrolytic replacement and 05 (4%) Anticoagulants. Considering the findings of the research, interventions were carried out to minimize errors, including: adoption of drug administration flowchart, creation of the Therapeutic Pharmacy Commission and manual standardization of medications. Thus, implementing strategies and actions seek to avoid new errors and consequently increase patient safety.